Форма согласия
Пожалуйста, заполните форму ниже. Если вы предпочитаете распечатать, заполнить и принести на прием, скачайте PDF-версию.
ВЫ ПРОЧИТАЛИ СЛЕДУЮЩУЮ ИНФОРМАЦИЮ И ПОНИМАЕТЕ:
Лица младше 18 лет должны находиться в сопровождении родителя или опекуна.
Тестирование проводится по вашей просьбе.
Компания Medical Specialists, PA НЕ будет подавать документы на возмещение расходов по этим анализам в страховую компанию. Требуется предоплата.
Результаты не будут пересылаться или отправляться по факсу вашему врачу. Они будут отправлены вам напрямую тем способом, который вы выберете. Вы можете поделиться результатами по своему усмотрению.
Я понимаю, что обязанность отправить или поделиться этой информацией с моим лечащим врачом лежит на мне. Компания Medical Specialists, PA не ставит диагноз и не рекомендует медицинское лечение, а лишь выступает в качестве источника дополнительной медицинской информации. Я понимаю, что в случае болезни, появления жалоб или вопросов, касающихся моего здоровья, я обязан связаться со своим врачом.
Я освобождаю всех агентов, сотрудников и волонтеров, участвовавших в этом медицинском обследовании, от любой ответственности за результаты тестирования/обследования или любое лечение, которое я могу получить от врача по своему выбору на основании информации, предоставленной в рамках этой программы.
Результаты анализов, отклоняющиеся от нормы, могут быть рассмотрены врачом. При необходимости будет предоставлено пояснительное письмо.
Критические результаты: Если ваши результаты критические, мы постараемся уведомить вас как можно скорее по указанному вами номеру телефона. Вам следует как можно скорее связаться со своим лечащим врачом, чтобы назначить прием. Если у вас нет лечащего врача, вы можете связаться с врачами Medical Specialists, PA по телефону 952 225-5400, чтобы записаться на консультацию.
